本期导读
闪亮的星
＊诗润医者初心情守基层健康（汉源县）
实践探索
＊织密家医服务网托起群众健康梦（雨城区）
＊聚焦精准筛查前移慢病关口（荥经县）
闪亮的星
诗润医者初心情守基层健康
——片马彝族乡万坪村村医杨德福以诗咏初心以行担使命
基层医疗卫生是守护群众健康的“最后一公里”。汉源县片马彝族乡万坪村卫生室医生杨德福数十年扎根乡土、坚守一线，深耕基本公共卫生服务，用心用情守护辖区群众身心健康。在履职尽责做好医务工作的同时，以诗寄情、以文抒怀，将乡村行医日常、履职担当感悟、为民服务初心融入诗词创作，用质朴笔墨诠释新时代基层医者的责任与担当，彰显了基层卫健工作者别样的精神风貌。
杨德福原创诗词（原文）
满江红·家医巡访
踏遍彝乡，穿小巷、石阶尘雾。
轻叩处、锈门微启，药烟凝户。
血压环缠枯腕细，针锋星点晨光路。
问三餐、可记淡盐规，衷肠诉。
研新法，除旧锢。冬复夏，寒移暑。
把沉疴慢熨，初志如铸。
絮语千言归盏侧，温茶半卧床头护。
岐黄意、白发对青囊，斜阳暮。
清平乐·夏日随访
蝉声狂噪，赤日烘云燎。
叶卷疏枝惊倦鸟，汗透征衫萦绕。
山途奔走千家，随访忘却炎霞。
纵使骄阳灼背，初心不负桑麻。
诉衷情·健康讲座
清茶一盏话安康，细语解迷茫。
养生莫道迟晚，正气自绵长。
调作息，惜阴阳，护安详。
初心不负，笑对流年，岁岁芬芳。
忆秦娥·两癌筛查
关情切，党恩送暖千村越。
千村越，乳岩可测，宫颈堪察。
早查莫待成心结，仁心化去眉间雪。
眉间雪，青山不老，万家欢悦。
清平乐·体检
山村欲晓，逐露行漫道。
细问温凉查体貌，只为乡邻安好。
风霜染透征袍，初心未改分毫。
莫道平凡医者，风流且看今朝。
满江红·彝乡公共卫生服务
踏遍彝川，巡村寨、风霜不歇。
守赤念、留痕建档，欲消灾孽。
册页详书民体况，屏端细汇乡隅血。
护老幼、广布种苗香，丹心烈。
防未病，情恒切；除痼患，坚如铁。
任山程泥泞，仁怀融雪。
入户勤询桑梓苦，传宣普授康生诀。
愿人间、岁岁永安和，歌千阕。
鹧鸪天·慢病随访
踏雨追风到野村，轻烟漫卷洗尘痕。
情牵老弱行阡陌，心系安康叩户门。
询病况，测体温，良方细语暖乡邻。
敢辞长路经霜苦，只愿人间少病身。
平凡岗位践初心，笔墨书香显担当。杨德福以医者之行守护一方百姓安康，以文人之笔书写基层卫健情怀，将日复一日的坚守、默默无闻的奉献，化作护佑群众健康的坚实力量与温润真挚的文字力量。
实践探索
织密家医服务网 托起群众健康梦
——河北街道家庭医生签约服务便民惠民实践探索
雅安市雨城区河北街道社区卫生服务中心位于河北街道建西路5号，现有工作人员50人，服务辖区常住人口48652人。近年来，河北街道社区卫生服务中心坚持以人民健康为中心，以家庭医生签约服务为抓手，创新推行“网格化管理、组团式服务、下午进大院、资源沉下去”的服务模式，切实将便民惠民措施落到实处。2026年以来，辖区家庭医生签约覆盖率达85.9%，重点人群签约覆盖率达92.7%，签约居民满意度超过95%。
一、“一网覆盖”，构建全域健康服务新格局
针对辖区老旧院落多、人口居住分散、服务触角延伸难的现实困境，河北街道社区卫生服务中心以“织密网、强队伍”为核心，将社区治理力量引入家庭医生服务团队。从辖区5个社区各遴选2名熟悉社情民意、群众基础好的社区网格员，固定编入对应的家庭医生团队协同开展工作。网格员利用日常巡查走访的便利，利用人熟、地熟、情况熟的优势，主动发现重点人群健康需求，第一时间推送家医团队，有效打通健康服务“最后一百米”，实现“服务触角延伸到户、健康管理精准到人”。在团队组建上，河北街道社区卫生服务中心打破“单兵作战”格局，创新构建“医共体上级医院专家＋全科医生＋护士＋公卫人员＋社区网格员”的复合型家医团队。医共体牵头医院专家全脱产下沉基层，与中心医生一同开展接续性医疗跟踪服务，形成“院内诊疗+院外随访+长期管理”闭环。
二、“双轮驱动”，资源下沉提升基层服务能力
河北街道社区卫生服务中心坚持“患者不动、专家动”的服务理念，以医共体建设为牵引，推动优质医疗资源精准下沉，构建起“上级专家定期坐诊、双向转诊无缝衔接、远程医疗即时响应”的立体化资源下沉体系。
一是建立专家定期坐诊机制，让群众在家门口看名医。医共体牵头医院选派内科、妇科、影像科等科室高年资专家全脱产到河北街道社区卫生服务中心坐诊，让辖区群众免去奔波排队之苦。2025年以来，上级专家累计下沉坐诊3人，服务群众5000余人次。同时，专家还利用坐诊间隙对河北街道社区卫生服务中心医生进行“传帮带”，通过联合查房、病例讨论、技能带教等方式提升基层诊疗水平。宋医生说：“以前遇到复杂心电图心里没底，现在上级专家手把手教，我们信心足了，患者也更信赖我们了。”
二是开通双向转诊绿色通道，实现分级诊疗有序衔接。河北街道社区卫生服务中心与医共体牵头医院建立家庭医生签约居民转诊专用通道，签约居民需转诊时，由家庭医生直接联系医院双向转诊办公室，居民可享受家庭医生绿色号源，医院优先安排专家门诊、检查检验及住院床位。患者病情稳定后，及时下转回社区康复，由家庭医生团队承接后续管理，真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回基层”。65岁的李大爷因脑出血在上级医院治疗后下转回社区，家庭医生定期上门随访、指导用药和康复锻炼，他感慨道：“大医院治好了急病，社区医生管好了慢病，这条转诊通道真是救命通道。”
三是推行“线上+线下”同质化服务，让数据多跑路、群众少跑腿。居民在社区医院完成DR摄片、心电图检查后，数据实时上传至牵头医院诊断中心，由上级专家出具报告，实现“基层检查、上级诊断”。2025年以来，累计开展远程影像诊断6097例、远程心电诊断7847例。
三、“每天下午进大院”，打通服务“最后一米”
河北街道社区卫生服务中心推行“每日下午进社区大院”健康服务制度，变“坐堂待诊”为“主动服务”。根据5个社区人口分布，每个社区每周至少安排2个下午固定时段进大院，服务点设在大院、菜市、商超或党群服务中心。开展“下大院”服务时，每次安排至少5名家医团队成员，携带便携设备，现场提供血压血糖监测、慢病用药指导、健康咨询、体检报告解读、中医体质辨识、签约续约等服务。对血压、血糖异常人员当场干预并纳入重点管理；需进一步诊疗的，当场预约或协助转诊。同步为失能老人、残疾人提供上门服务，建立动态台账，实行“一户一策”管理，2026年以来累计上门服务240余次。
四、“党建+积分”，激发家医服务内生动力
河北街道社区卫生服务中心与南二路社区居委会签订党建共建协议，建立社区党委与中心党支部联席会议制度，定期共商健康服务事宜。在此次合作中，创新性地实现了健康积分与志愿者积分的双向互通。居民参与医疗健康活动所获得的健康积分，可用于兑换实用的健康服务，如健康体检套餐、康复理疗服务等；而参与社区志愿服务所获得的志愿者积分，同样可以在健康领域进行兑换，实现积分在不同场景下的多维价值。这种双向积分、多维兑换的模式，充分调动了居民参与社区治理和关注自身健康的积极性，实现了居民健康与社区治理的良性互动,逐步形成“党建引领、居民参与、共建共享”格局。自积分制推行以来，南二路社区网格员累计上报健康服务工单28件，处理率100%；辖区居民健康体检参与率得到提升，家医签约服务实现了从“被动签约”向“主动履约”的良性转变。
五、成效与展望
通过上述创新举措，河北街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作取得显著成效，2025年以来，河北街道社区卫生服务中心成功创建省级“社区医院”、省级基层特色科室，中心被评为国家“优质服务基层行”表现突出服务优质机构。下一步，河北街道社区卫生服务中心将持续深化“网格化管理、组团式服务、下午进大院、资源沉下去”的家医服务模式，不断拓展服务内涵、优化服务流程、强化信息化支撑，努力让家庭医生签约服务从“有”向“优”迈进，真正让健康“守门人”成为群众离不开的健康“贴心人”。
聚焦精准筛查前移慢病关口
——花滩片区卫生院家庭医生签约增值体检服务优秀案例
为深入贯彻国家基本公共卫生服务规范要求，全面落实“预防为主、防治结合”的卫生健康工作方针，持续深化家庭医生签约服务内涵，破解基层慢病防控“重治疗、轻预防，重确诊人群、轻高危群体”的现实痛点，荥经县花滩镇中心卫生院以家庭医生签约服务为核心载体，创新推出增值付费体检服务，主动将慢病筛查服务向健康人群、亚健康人群拓展延伸，重点覆盖围绝经期妇女代谢性疾病、骨质疏松、高血压、高血糖、高血脂等高发慢病风险领域，以精准筛查带动早诊早治，以惠民政策引导健康自我管理，切实推动慢病防治从“治已病”向“治未病”转变，探索出一条基层医防融合、精准服务的新路径，取得良好的服务成效与社会反响。
花滩片区下辖多村多社区，辖区人口以中老年群体、农村居民为主，慢病防控长期面临三大现实难题：一是慢病发现滞后，多数群众缺乏主动筛查意识，往往等到出现明显并发症才就医，错过了最佳干预窗口期；二是服务覆盖有盲区，现有免费基本公共卫生服务重点保障已确诊慢病患者与65岁以上老年人，广大健康人群、亚健康人群以及围绝经期妇女等特定阶段群体缺乏针对性的慢病筛查渠道；三是群众参与动力不足，自费健康筛查认知度不高，加上农村居民健康投入意愿偏弱，主动体检率长期偏低。针对这一系列问题，花滩镇中心卫生院立足辖区居民健康需求，以家庭医生签约服务为抓手，将精准慢病筛查纳入增值付费体检服务体系，针对不同人群的健康风险特点设计专项筛查方案，同时配套家庭医生签约居民专属优惠政策，采用“精准项目+惠民价格+全程管理”的模式，引导群众主动参与健康筛查，推动慢病防控阵线全面前移。
一、精准分层施策，构建差异化慢病筛查服务体系
卫生院围绕辖区高发慢病类型与重点风险人群特征，坚持“按需设项、精准筛查”的原则，科学设计增值体检筛查项目，避免“千人一面”的泛化体检，实现不同人群的针对性健康服务供给。
一是针对围绝经期妇女群体，开展代谢性疾病专项筛查。结合女性围绝经期激素水平波动大、代谢紊乱风险升高的生理特点，针对该阶段糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、骨质疏松等疾病高发且易被忽视的现状，整合性激素水平评估、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、甲状腺功能、骨密度检测等专项，系统排查围绝经期相关代谢紊乱问题。筛查后同步配套健康指导服务，由家庭医生团队结合检测结果，从膳食营养、运动调节、情绪管理、激素健康等方面提供个性化干预建议，帮助该群体平稳度过特殊生理阶段，降低远期慢病发生风险。
二是针对中老年等骨质疏松高发人群，开展骨密度专项筛查与风险评估。针对辖区农村居民体力劳动多、日常钙摄入不足、骨质疏松知晓率低、骨折致残风险高的特点，将骨密度检测纳入增值体检重点项目，通过专业定量检测科学评估骨骼健康状况，精准识别骨量减少、骨质疏松高危人群。对筛查出的风险人群，由家庭医生团队跟进建立专项管理台账，提供膳食补钙指导、合理运动建议、跌倒风险防控、定期复查提醒等全流程干预服务，延缓骨质疏松进展，降低远期骨折发生率与致残率。
三是面向健康及亚健康群体，开展高血压、高血糖、高血脂“三高”专项筛查与全周期管理。针对辖区“三高”发病率高、年轻化趋势明显、知晓率与控制率偏低的现状，涵盖血压测量、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、体重指数评估等核心检测项目，重点覆盖有慢病家族史、超重肥胖、长期吸烟饮酒、作息不规律等高危人群。对筛查发现的指标异常人群，第一时间建立管理台账，同步提供生活方式干预、定期随访监测等全流程服务，真正打通从健康筛查到健康干预的服务链条。
二、配套惠民激励政策，降低群众健康参与门槛
为破解群众“没病不愿查、自费舍不得”的现实困境，卫生院依托家庭医生签约服务体系，推出专属惠民激励政策，用价格杠杆撬动群众主动参与健康筛查的积极性。
凡已签订家庭医生服务协议的辖区居民，通过家庭医生团队订购增值付费体检慢病筛查项目，均可享受价格公示标准基础上的八折优惠。该政策一方面赋予家庭医生签约服务更多实质性权益，提升签约服务的附加值与群众吸引力，让居民切实感受到“签约有实惠、服务有价值”；另一方面有效降低了群众自费健康筛查的经济负担，用“小优惠”带动“大健康”，引导群众树立“健康投资”的理念，主动参与慢病早筛早防。
政策推行以来，辖区已有11名家庭医生签约居民享受增值体检八折优惠政策，累计为群众节省体检费用639.52元。虽然现阶段覆盖人数仍处于起步阶段，但已初步验证了“家签+增值体检”模式的可行性，群众接受度与认可度持续提升，形成了良好的示范带动效应，也充分体现了卫生院公益属性优先、让利于民的服务初心。所有体检项目均实行明码标价、透明收费，费用结算规范公开，切实保障签约居民的知情权与消费权益。
三、深化医防融合闭环，推动从“单次筛查”向“全程管理”升级
卫生院始终坚持“筛管结合、以筛促防”的原则，将增值体检筛查服务与家庭医生健康管理深度融合，避免“一查了之”，构建“筛查-评估-干预-随访-复诊”的全链条健康管理闭环，真正把慢病防治关口落到实处。
对筛查结果各项指标正常的人群，由家庭医生团队纳入常规健康随访管理，定期推送节气养生、慢病预防、生活方式改善等健康科普知识，每年至少开展1次健康状况问询与健康指导，持续强化群众健康意识，巩固健康生活方式。对筛查发现的慢病高危人群与指标异常人群，第一时间建立专项健康管理台账，由家庭医生制定个性化干预方案，通过电话随访、上门指导、微信沟通等多种方式，定期监测指标变化，针对性开展膳食、运动、作息等非药物干预，推动异常指标回归正常范围。对筛查中确诊为高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，直接纳入国家基本公共卫生服务慢病规范管理，落实季度随访、年度体检、用药指导、并发症排查等标准化服务，同时，可对接县级医院下沉专家提供诊疗指导，对需要上级诊疗的患者协助预约转诊，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动”的医防融合服务模式。
通过这一闭环管理模式，增值体检服务不再是孤立的“单次检查”，而是成为家庭医生签约服务的延伸与补充，成为慢病早发现、早干预、早管理的重要入口，真正实现从“疾病治疗”向“健康管理”的服务转型。
四、服务成效初显，筑牢基层慢病防控第一道防线
通过家庭医生签约增值体检慢病筛查服务的探索与实践，花滩片区慢病防控工作取得多方面积极成效。一是慢病防控端口有效前移，填补了健康人群、亚健康人群慢病前置筛查的服务空白，改变了以往“只管理确诊患者、不干预高危人群”的被动局面；二是群众健康意识显著提升，越来越多的居民从“生病才就医”向“主动做筛查”转变，对自身健康的重视程度明显提高，健康素养稳步提升；三是家庭医生签约服务内涵持续丰富，增值体检优惠政策让签约居民享受到了实实在在的权益，签约服务的实用性与群众获得感进一步增强；四是探索出基层医疗增值服务的可行路径，为后续拓展更多个性化、精准化的签约服务积累了实践经验。
下一步，花滩镇中心卫生院将持续加大宣传推广力度，通过进村入户宣讲、村广播循环播报、微信群科普推送、重点人群精准告知、村医与村委会联络员联动动员等多种方式，广泛普及慢病早筛早治的重要意义，讲解家庭医生签约增值体检的优惠政策与服务内容，引导更多群众树立“自己是健康第一责任人”的理念。同时持续优化增值体检筛查项目，根据辖区居民健康需求动态调整服务内容，不断完善“筛查-评估-干预-随访”的全链条健康管理服务，以家庭医生签约八折体检优惠为抓手，持续引导群众开展健康自我管理。此外，卫生院还将进一步深化与县级医院的协作联动，借助下沉专家力量提升筛查诊断与健康管理能力，全方位提升辖区居民健康意识与健康素养，切实筑牢辖区慢病防控的第一道防线，守护好辖区群众的身体健康。
