本期导读
闪亮的星
＊清泉村里的一朵雪梅花（汉源县）
家医签约
＊签一份约定护万家安宁（宝兴县）
＊创新签约服务模式筑牢基层健康防线（名山区）
实践探索
＊一医一护一村医打通村级服务最后一米（荥经县）
＊新春佳节暖人心 免费体检护安康（天全县）
闪亮的星
清泉村里的一朵雪梅花
白雪梅——一名清泉村普普通通的乡村医生，确是村民口中的“守护神”。
“清泉村有常住人口2636人，全村有慢病患者291人，其中高血压患者210人、糖尿病患者81人，患慢病人员以老年人为主”，这是白雪梅装在心里的“健康档案”。自1997年卫校毕业后，白雪梅便义无反顾地回到村里当起了乡村医生。村子里不管谁有头疼脑热，第一时间想到的一定是这位“白医生”。
在29年的乡村医生生涯里，白雪梅早已将村民们视为自己的亲人，村里谁是慢性病患者，谁得了重症，谁对什么药物过敏，白雪梅如数家珍。无论寒冬酷暑、白天黑夜，她总是随叫随到，以一颗仁爱之心对待每一位村民。
“村里需要我”这是白雪梅最常说的一句话。她扎根基层，努力提高自己的技术能力，用脚步丈量，用真心守护，将自己的青春和坚守化作一泓清泉，日夜滋润着村民的心田，成长为一朵山间雪梅。
家医签约
签一份约定 护万家安宁
“辛医生，我在红军广场，胸口闷得发慌，脑壳也晕得很……”，穆坪镇沿江路的胡婆婆早起晨练突感不适，直接拨通了家庭医生辛晓庆的电话。辛晓庆一边安抚胡婆婆，一边准备急救箱。短短五分钟，辛晓庆和她的团队就赶到了红军广场。耳尖放血、艾灸，在这位中医理疗科主任的诊疗下，胡婆婆的病情得到了缓解。第二天，辛晓庆再次随访胡婆婆，重新评估用药情况、生活方式，为胡婆婆提供了新的健康管理方案......这是穆坪镇卫生院家庭医生慢病管理的一个缩影。
宝兴县穆坪镇卫生院集结全科医疗科、中医科、康复科、公卫科，组成14个家庭医生签约团队，以服务老年人和高血压、糖尿病等重点管理人群为主，不断优化家庭医生服务方式,提升家庭医生服务质量。
一是细化网格。通过分村、分街道管理，将乡镇划分为4村8街道，每个区域由1-2个家庭医生团队负责，通过团体签、敲门签、进门签、重点签、固定签等服务模式，全覆盖推进家庭医生签约服务。并建立区域健康档案库，动态更新居民健康状况。
二是精心谋划。规范家签服务流程和标准，制定5-10年服务规划，明确每年、每季度的目标和任务。家庭医生团队每季度至少开展1次上门随访、1次健康讲座（义诊），每年对服务效果进行评估，根据居民反馈和健康数据调整服务策略。
三是优化服务。将全科医师、中医师、康复治疗师纳入家庭医生团队，并针对性地提供康复、心理、营养等专科培训。尤其加强中医药人员配置，鼓励家庭医生掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病和中医康复服务。针对高血压、糖尿病等慢性病优化中医药健康管理服务内容，不断提高老年人和儿童中医药健康管理率。
四是严格考核。细化家签服务考核指标，每签1人得1分、随访1次得0.5分，高血压、糖尿病等慢病控制达标率每提高1%得2分，居民满意度每提高1%得1分。每年对家庭医生团队的服务质量进行考核，并召开总结会议通报考核结果，表彰优秀团队，与40%的绩效工资和补充绩效挂钩，实行多劳多得，激励团队积极性。
截至目前，穆坪卫生院共组建家庭医生签约服务团队15个，全镇共签约9603人，签约率76.2%。其中，重点人群3717人，签约率94%;一般人群8884人，签约率68%。
创新签约服务模式筑牢基层健康防线
近年来，名山区蒙阳街道社区卫生服务中心针对家庭医生服务存在的"三低现象"（签约率低、履约率低、满意度低），率先构建"社医联盟"服务体系，探索出"三精准、双融合、全周期"的健康管理模式。
一是组织架构创新，打造"6+X"复合型团队。组建含全科医师、中医师、康复治疗师等6类专业人员的基础团队，引入心理咨询师、营养师等"X"型人才，建立"社区网格员+家庭医生"协同机制，实现健康需求精准对接，自2023年成立“社医联盟”开始，开展50余次签约服务行动，惠及15000余人。
二是突破服务模式，构建三维服务体系。基础层：在落实老年人健康管理、慢性病随访基础上，增设家庭药师用药指导、失能老人居家护理等3项本土化服务。通过20支家庭医生团队，实现辖区常住人口签约率67.4%，重点人群签约率提升至87.6%，高血压、糖尿病规范管理率分别达89%和78%。特色层：开发中医体质辨识、体重管理等8项个性化服务包，2024年完成1.1万人次辨识，为78%气虚质人群制定药膳方案，累计干预肥胖人群156例，其中6个月体脂率平均下降5.2%。延伸层：开展"健康存折"积分管理、24小时云诊室等智慧服务，将签约履约、健康行为转化为积分，1积分=1元医疗抵扣，2024年兑换理疗服务1.2万次，重点慢病患者参与率达80%。
三是实施策略升级，践行"三精准"原则。精准社区管理：建立38个健康档案动态数据库，识别高血压、糖尿病等重点人群。精准健康教育：运用"健康故事墙""用药指导漫画"等可视化工具，开展中医养生知识讲座21次、慢性病管理健康教育15次、保健咨询10次；重大节日组织老人开展活动5次，解决多元化的健康需求。精准签约服务：推出老年人"记忆处方"、孕产妇"五色管理"等专项服务，2024年蒙阳街道社区卫生服务中心推出的妇幼保健服务包和中医特色康复服务包，全年签约2288人，签约服务费共80.9万元。
实践探索
一医一护一村医 打通村级服务最后一米
王婆婆，你今天的空腹血糖是4.9，最近控制得很好哟，上次中心卫生院的杨医生给你调了药，效果该是好哇，饮食上你还是要按照小吴护士给你说的坚持下去哦！”花滩镇星星村村医刘伟正在糖尿病患者王婆婆家里随访。
细心的王婆婆注意到：最近几次，刘医生都是和两名中心卫生院的医护人员一起到家里看她。中心卫生院的杨医生教她每天在不同时间段内监测血糖并做好记录，给她调药；小吴护士教她一日三餐怎么安排，还让她开心一些、多出去散散步。功夫不负有心，王婆婆的血糖终于得到控制。
荥经县花滩片区村医普遍年龄偏大，专业能力尚不足，村级慢病管理服务能力较弱。为补齐短板，花滩镇中心卫生院在2025年初推行“一医一护一村医”模式，将中心卫生院临床经验丰富的医护人员下沉到12个村卫生室，保证每个村卫生室至少有一名医生和一名护士对口帮扶，着力提升村卫生室服务能力。
通过下沉包联的方式，花滩片区累计开展一医一护一村医随访96户次，对口指导118人次，将服药依从性较差的43名高血压患者和18名糖尿病患者纳入规范治疗管理，并持续提升血压、血糖控制率。对口指导12家村卫生室将慢性病药物全部纳入医保报销范围，方便群众就近就医，打通村级服务最后一米。
新春佳节暖人心 免费体检护安康
春节前夕，天全县处处涌动着返乡热潮。在这个阖家团圆的美好时刻，各乡镇卫生院也开展了一项满含温情与关爱的工作—— 为 65 岁及以上的老年人提供免费健康体检。
在天全县城厢镇徙榆社区，社区工作人员与卫生院医生紧密联动，规范有序地组织社区65 岁及以上老人进行体检。社区提前通过广播、微信群等方式，详细告知老人们体检的时间、地点和注意事项。体检当天，社区工作人员早早来到现场，引导老人排队、登记，帮助行动不便的老人前往各个检查区。
“王孃嬢，您去年的血压还比较稳定，今天稍微有点偏高，可能和您的饮食、作息有点关系。平时炒菜少放点盐，晚上尽量早点休息，保持心情舒畅，血压就能慢慢稳定下来。等几天我把体检报告送到你家里来，再和你详细的讲哈”“你们太周到了，我打心底谢谢你们、谢谢政府！”卫生院的刘莹医生正耐心地与老人们交流着。
由于红岩村距离仁义镇卫生院较远，为方便群众，体检地点设在了红岩村卫生室，老年人体检也在如火如荼地进行着。同一时刻，天全县各乡镇卫生院里都在有条不紊地为老人们进行免费健康体检。体检现场，留下了老人们的欢声笑语和医护人员的声声嘱咐....
天全县针对“老年人健康体检”这个基本公共卫生项目难点工作，充分利用新春佳节人员返乡团聚这个黄金时机，精心筹划准备，做好温情暖心服务，为老人们送上一份新春健康礼包。截至 2 月 26 日，天全县已完成 6743 位老人现场体检工作，占2025年任务数的44.24%。这 6743 个体检数据，仿佛一个个跃动的健康音符，共同奏响了关爱老年人健康的美妙乐章，也为这个新春佳节增添了一份别样的温暖与美好。
